| Nom * |
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| Prénom * |
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| Rue * |
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| N° postal * |
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| Ville * |
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| Tél. * |
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| E-mail * |
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| Prénom de l'enfant * |
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| Nom de l'enfant |
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| Date naissance * |
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| Il/elle a déjà fait des cours de natation * |
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| Il/elle a déjà fait un test Swimsport |
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| Il/elle a peur de l'eau |
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| Il/elle flotte et glisse dans l'eau |
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| Il/elle ouvre les yeux sous l'eau |
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| Il/elle se déplace sur 10m sans toucher les pieds |
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| Il/elle nage le crawl dorsal |
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| Il/elle nage le crawl ventral |
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| Il/elle nage la brasse ventrale |
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| Il/elle nage le dauphin |
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| Jour et heure de préférence |
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| Remarque |
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